Oben über einer Linie überschrieben "Deutschnationale Volkspartei." Darunter in der oberen Blatthälfte "Stadtverordnete." (Liste mit vier Kandidaten: Berndt, Emil, Stadtrat; Danicke, Bruno, Professor; Pozdziech, Bruno, Branddirektor; Kimbel, Wilhelm, Tischlermeister), in der unteren Blatthälfte "Bezirksverordnete." (Liste mit vier Kandidaten: Langula, Alwin, Postsekretär; Voigt, Karl, Kaufmann; Krüger, Wilhelm, Gemeindevorsteher a. D., Britz; Pohl, Konstantin, Geschäftsführer, Berlin). Dazwischen im Kleindruck der Hinweis: "Dieser Stimmzettel gilt zugleich als für den zugehörigen Stadtwahlvorschlag der Deutschnationalen Volkspartei – Liste Lüdicke – abgegeben." – Rückseite unbedruckt und unbeschriftet.
Wahrscheinlich handelt es sich um die Wahlen von 1921, hier in Berlin-Neukölln, worauf der bei der Neuköllner Feuerwehr tätige Stadtverordnetenkandidat Pozdziech und der in Britz wohnhafte Bezirksverordnetenkandidat Krüger verweisen; zudem war auch Bruno Danicke nachweislich Neuköllner Kandidat.
